さいたま市　食育なび　団体会員登録申請書

各項目に記入してください。または選択肢から該当するものを選んでください。
※氏名等において漢字の「外字」はできるだけ常用漢字で記入してください。

＜団体名等＞
①②④⑤は公開します。③は非公開です。
必須	① 団体名		
必須	② 団体名ふりがな		
必須	③ 法人格の有無	□特定非営利活動法人（NPO法人）　　□その他法人格　　□なし	
必須	④ 団体の紹介文（40文字以内の簡潔な文章、キャッチコピーなど）

必須	⑤ イメージ画像1点（団体の紹介のページに掲載するロゴ、活動風景など）
提出方法を選んでください。
□ 電子メールに画像(※1)を添付して送信。(※2)
□ CDまたはDVDに画像(※1)を記録し、市役所へ郵送または持ち込み。(※2)
□ 印刷したものを、市役所へ郵送または持ち込み。(※2)
□ 申請時には提出せず、団体会員登録完了後、自身で会員専用ページから登録する。
(※1) JPEGまたはGIFで200KB程度のものにしてください。
(※2) 提出先は4枚目をご確認ください。	

＜団体の代表者＞
⑥⑦は公開します。⑧は非公開です。
必須	⑥ 氏名	姓）
	名）
	
必須	⑦ 氏名ふりがな	せい）
	めい）
	
必須	⑧ 団体での役職		

＜団体の連絡先＞
⑨⑩は公開します。
⑪～⑭は [ 公開・非公開 ] いずれかに○をつけてください。
必須	⑨ 連絡先とする氏名または名称（氏名の場合、姓と名の間にはスペースを入れてください）
	
必須	⑩ 氏名または名称ふりがな
	
必須	⑪ 郵便番号・住所
［ 公開・非公開 ］	〒　　　　－

必須	⑫ 電話番号
［ 公開・非公開 ］		
	⑬ ＦＡＸ番号
［ 公開・非公開 ］		
	⑭ Ｅ-mailアドレス
［ 公開・非公開 ］		

＜担当者の連絡先＞　※市からの連絡先となります。
すべて非公開です。
❹～❼は、上記＜団体の連絡先＞⑪～⑭と異なる項目のみ記入してください。
必須	❶ 担当者氏名	姓）
	名）
	
必須	❷ 氏名ふりがな	せい）
	めい）
	
	❸ 団体での役職		
	❹ 郵便番号・住所	〒　　　　－

	❺ 電話番号		
	❻ ＦＡＸ番号		
	❼ Ｅ-mailアドレス		

＜基本情報＞
すべて公開します。
	(1) ホームページURL
	
必須	(2) 活動カテゴリー（複数選択可）
□食育全般　　　　□子育て・教育　　　　□農林漁業　　　　　　□自然・環境
□保健・医療　　　□地域・市民活動　　　□企業の社会貢献　　　□その他	
必須	(3) 主な活動エリア（複数選択可）
□西区　　　□北区　　　□大宮区　　□見沼区　　□中央区　　□桜区　　□浦和区
□南区　　　□緑区　　　□岩槻区　　□埼玉県　　□関東地方　　□その他	
必須	(4) 会員数（企業等の場合は社員数）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
必須	(5) 会員の主な年齢層
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳代	
必須	(6) 活動頻度
□週に　　□月に　　□一年に　　　　　　 回	
必須	(7) 入会金・会費の有無
□あり　→　入会金(　　　　　　)円　　　会費( 月・年　　　　　　)円
□なし	
必須	(8) 会則の有無（NPO法人等の場合）
□あり（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□なし	
	(9) 活動内容や活動の目的の紹介（1000文字以内で記述してください）

	(10) 食育に関連したＰＲや活動実績など（1000文字以内で記述してください）

以下に直筆で署名してください。なお、申請書を電子メールで提出する場合は、「入力」で
構いませんが、代表者（責任者）の承認・確認を必ず受けてください。

さいたま市食育なび・健康なび利用規約へ同意し、会員登録することを申請します。
西暦　　　　　年　　　月　　　日

代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※代表者と申請者が異なる場合、以下にも記入してください。

申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号：　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　　　

―　申請書　提出先　―
申請書は、以下のいずれかの方法で、さいたま市保健衛生総務課へご提出ください。

【電子メール】 hokeneisei-somu@city.saitama.lg.jp
【ＦＡＸ】 ０４８－８２９－１９６７
【郵便・持ち込み】 〒330-9588　さいたま市浦和区常盤６－４－４
さいたま市役所　保健衛生総務課　保健係

（問合せ）さいたま市 保健衛生総務課 保健係　　ＴＥＬ ０４８－８２９－１２９４

事務局処理欄	
受付日　　　／　　　担当	団体番号：	
承認日　　　／　　　担当	会員ＩＤ：